Myofascial Pain Syndrome 근막 통증 증후군---

1. 정의

--발통점(trigger point)에 의해 동반되며 일정 부위에서의 통증이 느껴지는 증후군으로써 외상, 염증 혹은 빈약한 자세로 인해 근막이 긴장되어 단축되거나 고형화될 때 발생함. 이러한 원인들로 인해 근막의 한 부분에 장력이 주어지고 그 장력에 의해 근막의 운동성이 상실 되어 근막을 둘러싸고 있거나 그 사이를 지나는 신경, 혈관, 근육 또는 다른 신체 부위의 생리학적 움직임에 영향을 미쳐 변형이 생기는 등 통증의 원인이 됨

2. 근막 발통점

--근조직과 그와 관련된 근막에 위치한 골격근의 긴장된 띠내에 존재.

--자극에 매우 민감한 반응을 보이는 지점.

--압박했을 시 통증

--연관통(referred pain), 압통(tenderness), 자율신경계 현상을 유발하는 부위

--정상적인 상태에 있는 근육은 발통점을  함유하고 있지 않으며 긴장된 띠도 없고 압통, 연관통, 자율신경계 현상을 갖지 않음

--어느 골격근에서나 생길 수 있음. 작은 덩어리로 만져짐 혹은 유착상태로 촉진

1) 원인

① 증가된 역학적 염좌 incresed mechanical strain

--외부에서 가해지는 충격이나 지속적으로 계속되는 부하로 인해서 유발되어 지는 근육들의 보호현상이나 경축, 근약화, 혹은 단축으로 체간 구조의 변형이 오므로 이를 중심선으로 맞추기 위해 신체의 보상 현상이 초래됨→몸의 한 부분에 지속적으로 부하가 가해져 발통점이 유발

② 혈액순환 장애

--외상이나 외부의 강력한 충격으로 인해 통증이 야기되었을 때 이를 보호하기 위해 근육의 보호현상이 생겨 운동을 제한하게 되고 이런 상태가 오래 지속되면 근육 경축으로 발달되며 국소적인 순환장애를 초래해 발통점이 생성됨

--해부학적인 구조로 인해 운동을 수행할 시 근육들이 꼬이거나 눌려져서 근육과 건줄의 연접 부위에 미세 순환 장애가 유발됨

③ 발통점과 관계된 유착(adhesion)

--국소적인 이영양적 변화 혹은 상해 회복 후 근육과 근막에 유착이 생겼을 시에 발통점이 발생

2) 분류

․활동적 발통점-촉진시 압통, 휴식시 연관통

․잠재적 발통점-촉진시에만 압통

․일차적 발통점-급성적, 만성적인 과부하에 의한 염좌로 활성화

․연합된 발통점-보상 현상

3) 발생빈도

--남녀 구분없이. 어느 나이에 나타남.

오래 앉아 일을 하는 직업시에 많이 나타남.

4) 발통점의 생리

--발통점과 관계된 긴장된 띠는 전기적인 활동없이 근절의 단축으로 발생하므로 중추신경계로부터 중재되지 않으며 단지 발통점 부위의 에너지 순환의 이상으로 인해 국소적으로 나타나는 반응→생리학적 구축

--급성적, 만성적으로 과부하되어 나타는 염좌의 결과로 근소포체가 손상되어 Ca++이 계속 방출되어 액틴과 마이오신 필라멘트사이에 강한 상호작용을 일으켜 근절이 짧아지며 근수축  상태를 형성

--근 소포체가 손상되어서 Ca++펌프가 작용되지 않아 그대로 세포사이에 남아 있게 되어 지속적인 수축 상태가 유지되어 긴장된 띠 형성

--신진대사의 균형에 이상이 유발, 근 단축에 의해 국소적 혈액순환의 장애 발생, APT고갈

(신진대사 이상&혈액순환 장애 회복후에도 Ca++이 세포간 공간에 남아 액틴 필라멘트 안에서 마이오신의 두부가 잠기는 것을 초래해 긴장된 띠가 지속적으로 존재)→치료시 열을 적용하여 혈액 순환을 증진시키고 신장을 통한 액틴과 마이오신 필라멘트의 이완을 유도

--생활습관에 의한 긴장된 띠 형성

3. 증상

⑴ 근막 통증은 각 근육의 특징적인 형태로 발통점과 연관됨. 발통점의 활성화로 다소 떨어진 부위에 통증이 야기--연관통: 대개 둔한감각, 쓰라린 느낌 등

⑵발통점은 급성 부하, 과로로 인한 피로, 직접적인 외상, 냉기에 의하여 직접적으로 활성화

⑶발통점은 다른 발통점, 내장질환, 관절염, 정서적 불안정에 의해 간접적으로 활성화

⑷활동적 근막 발통점은 시간마다, 매일매일 그 자극 정도에 따라 다양하게 변함

⑸발통점의 자극 정도은 여러 요인에 의해 잠재적에서 활동적 수준까지 증가

⑹오래 지속되어지는 발통점을 촉진하는 일동안  발통점의 증상과 징후, 손상시 조직이 치유되는 동안 근육들은 통증을 피하기 위해 보호현상을 배우게 되어 운동이 제한. 만성적으로 근 통증, 뻣뻣함, 기능 이상이 초래

⑺근막 발통점에 의해 야기되는 통증 이외의 현상

-부수적으로 동반될 수 있는 자율신경계의 반응: 연관통 부위에서 국소적인 혈관 수축, 발한, 눈물, 코감기, 타액 분비, 모발운동, 고유감각 기능의 장애로 불균형, 현기증, 이명등

-운동 신경원: 연관통 부위 내에 있는 근육들은 자극에 대한 역치가 감소되어 어떠한 자극이 주어질 시 그 자극에 대한 감수성이 증가

-운동협응: 가자미근에서의 발통점은 발목반사의 감소, 내측 광근에서의 발통점은 대퇴사두근기능의 심부억제 초래로 무릎이 갑자기 구부러지는 현상

-다소 떨어진 부위에서의 기능장애

-수면장애: 수면동안 발통점이 체중으로 눌려져 통증이 유발되며 심한 경우 뻣뻣함이 초래

⑻이환된 근육의 뻣뻣함과 약화를 초래하는 근막 발통점-근력의 저하로 기능장애. 근육이 수축하게 될 때 수축으로 인해 발생되는 통증 감소를 위해 억제성 신호 전달로 근 약화초래단 근 위축은 없음

4. 발통점 검사

--먼저 관절가동범위 검사& 연관통 양상을 관찰하여 활동적 발통점을 지니고 있을 것으로 의심되는 근육을 찾아낸 후  발통점의 촉진을 통해 근막 발통점에 반응하는 근육 구체화.

--발통점 부위 확인시 환자가 운동을 수행할 때에 한손으로 약간의 저항을 주면서 다른 한 손으로는 근 수축 상태를 느낄 수 있도록 함

--팽팽한 띠&발통점 촉진할 수 있는 적당한 신장길이는 신장할 시 통증이 막 시작될 때의 바로 그 길이(국소적 경련 반응과 눈으로 관찰할 수 있는 반응들을 유발시 팽팽한 띠를 촉진할 수 있는 길이에서 약간 더 신장)

--환자가 편안하고 포근한 상태로 위치시켜 근육이 이완되도록

● 팽행한 띠& TP

팽팽한 띠를 촉진하기 위해 근육은 팽팽한 띠의 섬유가 긴장을 가질 때까지 신장되어야 함

이환되지 않은 근 섬유는 이완되어 있어야 함, 스트레치는 통증이 막 시작되는 지점까지 시행. 신장시 국소적으로 불편한 정도로 연관통이 유발되어서는 안됨

적절한 긴장도--보통 정상적 신장 관절가동 범위의 대략 2/3정도

평평한 부위에 대한 촉진법(flat palpation):검사자는 최대 압통지점을 알아내기 위해 팽팽한 띠를 따라서 촉진하며 약간의 압박을 주어 연관통 양상이 발생되는 지점을 찾음--뼈위에 바로 놓여 있는 근육 촉진시 사용

손가락으로 집어서 하는 촉진법(pincer palpation):흉쇄유돌근, 광배근, 이두박근, 대흉근 등 근육이 바깥으로 돌출되어 있어 근 복부(muscle belly)를 손가락으로 잡을 수 있는 경우

● 국소적 경련 반응 (Local twitch response: LTR)

발통점과 관계된 긴장된 띠에 속하는 근 섬유의 일시적인 수축으로 근육의 끝부위에 있는 피부의 미세한 움직임을 통해 관찰되거나 검사자의 손으로 느껴짐--이 반응은 보통 발통점을 살짝 치듯이 만지거나, 혹은 바늘이 발통점과 접촉될 시 발통점에 대한 급작스런 압력의 변화로 인해서 발생

근육이 완전하게 신장되지 않도록 중립적인 위치에 있어야 함

비교적 표층에 위치하여 손으로 집어서 하는 촉진이 가능한 근육에서 쉽게 보여짐

활동적 발통점을 가진 근육에서 매우 강하게 나타나고 잠재적 발통점에서도 보임

●놀람 반음

활동적 발통점에 대한 비교적 강한 압박은 거의 대부분 놀람 반응을 발생.

발통점에 대한 압박은 움찔하거나 몸이 튀는 듯한 불수의적인 반사와 같은 운동을 동반하는 매우 심한 통증을 유발

●연관통의 유도

활동적 발통점을 강하게 만지면 자동적으로 국소적 경련 반응, 놀람 반응과 더불어 연관통을 발생. 지속적으로 압박시키면 다른 부위에서 통증 호소.

5. 치료

근막 통증 증후군의 치료는

⑴ 발통점의 비활성화

⑵ 발통점이 있는 근육 냉 팽팽한 띠의 신장

⑶ 통증을 유발하고 증사을 약화시키는 악화 요소의 제거

에 중점을 두어 시행

① 발통점의 비활성화--발통점을 과자극 진통, 발통점에서의 혈액순환 향상, 팽팽한 띠의 산장으로 제거

․과자극 진통: 통증 상태를 악화시키는 통증-경축-통증 싸이클을 깨뜨릴 수 있기 때문에 효율적으로 사용. 감각 수용 부분인 뇌줄기의 그물형성체의 자극은 해로운 감각 신호의 전도를 억제하여 통증을 지각하는 거셍 대한 문을 폐쇄하는 기전으로 통증을 감소. 제거

--허혈성 압박(정확한 발통점을 찾아낸 후 충분한 강도로 발통점이 비활성화될 때까지 지속적인 압박을 주는 것)

--바늘 삽입, 주사 주입, 냉물질, TENS

․혈액순환 향상:혈액순환을 향상시킴으로써 유해 감각 수용기를 자극하는 물질들이 집중되는 것을 방지하여 발통점의 활동과 압통을 감소시킴. 혈액순환의 증진으로 ATP공급을 증가시켜 근 소포체에서의 Ca++펌프를 통해 Ca++을 흡수해 세포간 Ca++의 감소로 근원 섬유의 잠김상태가 풀려지게 됨

--열을 적용함에 있어서 습열이 깊이 침투. 초음파적용

--연부조직에 대한 마사지는 표층에 위치한 조직의 운동성 증가, 탄력 상실 예방

--치료 후 열은 치료후 통증&쓰라림 방지함

②팽팽한 띠의 신장--액틴과 마이오신 필라멘트를 분리하여 더욱 정상적인 근 길이를 갖게하고 관절가동 범위를 증가시킴--관절가동범위 운동은 혈액순환을 증진시켜 근막 통증 증후군 유발하는 요인들 제거

․스프레이와 신장 ․근육 스트리핑(muscle stripping)  ․근 스트레칭

③ 악화 요소의 제거--구조적인 불균형, 직업, 연관된 발통점의 지속, 영양 결핍, 대사장애, 정신적 스트레스등의 악호 요소들을 제거하는 것

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